Med emnefeltet "alvorlig hændelse" blev en mail sendt ud til Ældreudvalget d. 17. januar. I mailen står der, at det er en orientering om en længere og kompliceret sag. Sagen, hvor en afdød borger blev glemt i en måned efter, at han var død.

Det viser en aktindsigt, som NB-Kommune har fået.

"Jeg er selv uendelig ked af hvad der er sket, det er en meget uværdig og tragisk afslutning på et levet liv," skrev Sundheds- og ældrechef Solveig Christiansen til udvalget.

"Jeg vender hele tiden tilbage til, at ingen har gjort noget med vilje. Vi taler åbent om de fejl der begås i vores organisation og det gælder også denne voldsomme sag, kun sådan kan vi lære af de fejl der sker," understregede hun.

I går tog Ældreudvalget stilling til redegørelsen og nu er sagen lukket.

"Der er uden tvivl sket en menneskelig fejl her. Og det er den virkelighed, vi må leve med, når man har en organisation med over 600 ansatte, der alle er mennesker. Men derudover synes jeg egentlig, at vi har nogle fine procedurer, og det er et enigt udvalg, der har taget redegørelsen til efterretning," siger udvalgsformanden Kaj Refslund (V) til Fyens Stiftstidende.

Hændelsesanalyse: Menneskelige fejl

Borgeren døde i midten af december, hvorefter fejl gjorde, at han blev glemt liggende død i sin seng i en måned.

I redegørelsen beskrives det som "en forfærdelig skæbne" og en "meget uværdig" måde at et menneske skal komme herfra på. Samtidig understreges det, at der er tale om en "menneskelig fejl."

Den 12. januar opdager en aftenvagt tilfældigt, at et vindue står åbent og undrer sig, da alle jo ved at borgeren er død og at boligen altså står tom. Medarbejderen ringer 112, da vedkommende kan konstatere, at en person ligger i sengen og politiet kommer også for at udelukke en forbrydelse.

"Det er den afdøde borger fra december som stadig ligger i sit hjem fordi han, grundet den manglende dødsattest fra medio december måned, aldrig er blevet erklæret død og dermed er der ikke givet besked til en bedemand," står der i redegørelsen.

For efter et første ligsyn var blevet foretaget, hvor borgeren blev erklæret død, så blev det 2. ligsyn aldrig foretaget, da "denne aften får medarbejderne ikke aftalt, hvem der sørger for at give næste dags daghold besked om at kontakte borgers læge," og derfor blev den endelige erklæring aldrig lavet, står der i redegørelsen.

Ingen officielle instanser fik besked, borgeren blev fjernet fra kørelisterne og ingen opdagede, at egen læge ikke var blevet kontaktet. Så ingen bedemand blev heller kontaktet.

Ifølge Styrelsen for patientsikkerheds definition, er der ikke er tale om en utilsigtet hændelse, men at der er tale om en kommunikationsfejl mellem vagtlag og faggrupper.

Opfølgningen fra kommunens side bliver, at instruksen, som altså blev fulgt i sagen, skal suppleres med instrukser for de enkelte faggrupper, så denne type fejl ikke sker i fremtiden. Samtidig skal en arbejdsgruppe nedsættes til at arbejde med eventuelle yderligere tiltag.

"Jeg er da ked af det - både på borgerens og medarbejdernes vegne - fordi vi som samfund skal kunne håndtere vores ældre borgere. Men jeg må også erkende, at virkeligheden er, at der sker fejl i enhver organisation. Og det vigtige her er, at det ikke er et udtryk for den samlede tilstand i vores hjemmepleje. Slet ikke," siger udvalgsformanden til Fyens Stiftstidende.